O  R  E  G  O  N FEDERACIÓN MEXICANA DE CHARRERIA, A.C DATOS  DEL SOCIO(A) AÑO  2007

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NOMBRE COMPLETO DEL SOCIO(A):
                                                               Paterno                 Materno                 Nombre(s)

FECHA DE NACIMIENTO:          NUMERO DE CREDENCIAL:
                                             Dia           Mes       Año          numero de credencial del año anterior

DOMICILIO:

CIUDAD:  ESTADO: CP:

TELEFONO: FAX: CEL:

CORREO ELECTRONICO:

NOMBRE DEL BENEFICIARIO:
                                                El beneficiario no puede ser el mismo nombre del aplicante

ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE:

EQUIPO AL QUE PERTENECE:
                                                en caso que la asociacion tenga mas que un equipo

                                                    CUOTA SEGURO:

 

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NOMBRE
 

FIRMA
DECLARO BAJO PROTESTA QUE LOS DATOS ACENTADOS SON VERDADEROS